| 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 |
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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国籍 |
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| 身份证明名称 |
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号码 |
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照片 |
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号码 |
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| 住所地址 |
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| 联系地址 |
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| 联系电话 |
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邮政编码 |
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| 申请业务种类 |
申领 |
□初次申领 |
申请的准驾车型代号 |
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现准驾车型代号 |
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| □增加准驾车型 |
属于持部队驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项： |
| □持部队驾驶证 |
□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 |
| □持境外驾驶证 |
所持驾驶证的证号 有效期截止日期 . |
| 换证 |
□有效期满 |
有效期截止日期 |
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有效期限 |
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| □转入 |
转入原因 |
□户籍迁入 □来本地居住 |
机动车驾驶证档案编号 |
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| □达到规定年龄 |
现准驾车型代 号 |
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申请的准驾车型代号 |
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| □自愿降低准驾 |
| 补证 |
□身份信息变化 |
信息内容 |
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变更后的身份信息 |
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| □证件损毁 |
损毁原因： |
| □补证 |
补证原因： |
| □注销 |
注销原因： |
| 注销 |
申请方式 |
□本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请 |
个人签字: . 年 月 日 |
| 委托代理 |
代理人/监护人姓名 |
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身份证明 |
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号码 |
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| 住 址 |
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| 申告的义务、内容及法律责任 |
机动车驾驶证申请人应主动向车辆管理所如实申告是否具有下列不准申请的情形： |
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| 一、有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； |
| 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； |
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| 三、被吊销机动车驾驶证未满两年； |
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| 四、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； |
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| 五、驾驶许可依法被撤销未满三年； |
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| 六、法律和行政法规规定的其他情形。 |
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| 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 |
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申请人签字： |
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申请日期： |
年 月 日 |
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