【规范性文件】北海市卫生健康委员会关于印发《北海市医疗质量控制中心管理办法》的通知

各县区卫生健康局，市直各医疗机构：

根据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》《广西壮族自治区医疗质量控制中心管理办法》等要求，结合我市实际，我委组织修订了《北海市医疗质量控制中心管理办法》（以下简称“《办法》”），现印发给你们，请遵照执行。

北海市卫生健康委员会

2024年7月19日

北海市医疗质量控制中心管理办法

第一章  总  则

　　第一条  为加强医疗质量安全管理，健全医疗质量管理与控制体系，规范全市医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）的设置和管理，促进各级质控组织发展，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》及自治区卫生健康委印发的《广西壮族自治区医疗质量控制中心管理办法》等法律法规及文件要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称质控中心，是指北海市内县（区）级以上卫生健康主管部门（含中医药主管部门，下同）根据医疗质量管理工作需要，为落实医疗质量管理与控制有关工作要求，提升医疗质量和医疗服务水平，促进医疗质量同质化和实现医疗质量安全持续改进，组建、委托或指定的医疗质量控制组织。

第三条  北海市卫生健康主管部门建立全市医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进制度和工作机制，负责市级质控中心的规划、设置、管理和考核。县（区）卫生健康主管部门根据辖区实际情况，负责本级质控中心的规划设置和管理及本辖区内相关专业医疗质量管理与控制工作。

第四条  按照组建、委托或者指定的卫生健康主管部门级别，分为市级质控中心和县（区）级质控中心（组）。

第五条  县（区）卫生健康主管部门应当参照市级质控中心设置规划，结合当地实际，设立相应县（区）级质控中心（组）或指定现有的县（区）级质控中心（组）与市级质控中心对接工作。

第六条  县（区）卫生健康主管部门每年度要将本级质控中心（组）设置、变更等调整情况向市级卫生健康主管部门备案，并向社会公布。

第二章  设  置

第七条  由北海市卫生健康主管部门成立北海市医疗质量控制中心管理领导小组（以下简称“领导小组”），组长由市卫生健康委主要领导担任、副组长由市卫生健康委分管领导担任，成员由市卫生健康委机关相关科室主要负责人组成。领导小组下设办公室（以下称“市医疗质控办”），办公室主任由市卫生健康委医政医管科、中医药管理科相关负责同志担任，并根据各自职责分工在领导小组的统一领导下负责市级质控中心的规划、设置、管理及考核工作。

第八条  卫生健康主管部门应当根据医疗质量安全管理需要，结合本地实际设置质控中心，原则如下：

（一）参照上一级质控中心设置规划，设立相应质控中心，或指定现有质控中心对接工作。

（二）结合本地实际，针对需要重点加强监管的专业领域设置相应的质控中心。

（三）质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一级别、专业领域和工作方向原则上只设定一个质控中心。

（四）不以疾病病种设置质控中心。

（五）可根据质控工作需要，对原有质控中心进行撤销、整合、细化。

第九条  质控中心原则上依托具备一定条件的医疗机构（以下简称“挂靠单位”）设置。市级质控中心挂靠单位应当具备以下基本条件：

（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障开展质控工作所需的经费。

（二）申请临床专业质控中心的，结合北海市医疗资源实际，原则上应为二级及以上医疗机构，具备完善的医疗质量管理与控制体系和良好的质量管理成效。

（三）所申请专业综合实力较强，在全市具有明显优势和影响力，学科带头人有较高学术地位和威望。

（四）三年内相应专科未发生严重违法违规行为和重大医疗质量安全事件。

（五）能够承担北海市卫生健康主管部门交办的工作任务。

县（区）级质控中心（组）挂靠单位的条件由同级卫生健康主管部门确定。

第十条  市级质控中心遴选流程如下：

（一）北海市卫生健康主管部门根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，公布遴选信息。

（二）拟承担相关专业质控中心工作的医疗机构根据遴选工作要求向卫生健康主管部门提交申请材料，市直医疗机构直接向北海市卫生健康主管部门提出申请，其他医疗机构首先向所在县（区）卫生健康主管部门提出申请。县（区）卫生健康主管部门进行初步遴选后，向北海市卫生健康主管部门推荐，同一专业只推荐1家备选单位。医疗机构应独立申报。

（三）市医疗质控办成立评审专家组，对申报单位进行遴选，拟定承担质控中心工作的挂靠单位和质控中心主任。

（四）北海市卫生健康主管部门公示拟定的质控中心挂靠单位和质控中心主任，公示期不少于5个工作日。公示结束无异议后，确定挂靠单位和质控中心主任名单。

（五）首次成立或更换挂靠单位的市级质控中心设1年筹建期，筹建期内质控中心正常开展工作，期满后，北海市卫生健康主管部门对质控中心进行考核，考核合格的予以正式确定，考核不合格的，将重新遴选挂靠单位和质控中心主任。

县（区）级质控中心（组）的设置遴选流程由同级卫生健康主管部门确定。

第十一条  每个质控中心设主任1名，负责质控中心全面工作。市级质控中心应当确定至少1名专职秘书负责日常工作。

第十二条  评审专家组由熟悉相关法律法规、医疗质量安全管理制度、质控工作要求并具有良好职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组成。

专家参加评审工作实行回避制度和责任追究制度。

第十三条  申请承担市级质控中心工作挂靠单位的医疗机构应向北海市卫生健康主管部门提交以下材料：

（一）本单位基本情况。

（二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。

（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备、设施条件。

（四）拟推荐作为质控中心主任的资质条件，拟为质控中心准备的专(兼)职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。

（五）拟申请专业领域的质控工作思路与计划。

（六）卫生健康主管部门要求提交的其他材料。

第三章  专家委员会基本要求

第十四条  市级质控中心实行主任负责制，并应当成立专家委员会（以下简称“专委会”），以及根据专科特点和需要设置亚专业专家委员会（以下简称“亚专委会”），为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

第十五条  市级质控中心专委会设置应当符合实际工作需要和以下要求：

（一）专委会委员应为本专业人员，原则上具备高级职称，具有专业权威和区域代表性，热心质控工作，大局意识强，业务能力突出，具有良好的身体状态。

（二）每个质控中心设立1个专委会。质控中心专委会委员数量原则上不超过30名，其中来自同一单位的专家数量不超过4名。

（三）专委会设1名主任委员，由质控中心主任担任；可以设置不超过4名副主任委员，其中至少2名由非挂靠单位专家担任。因工作需要，经请示市医疗质控办同意后，专委会可适当增加副主任委员人数。原则上不设名誉主任、顾问等职位。

（四）专委会副主任委员、委员和专职秘书人选，以专委会主任提名与个人申报相结合的方式选定，并可根据实际工作需要进行调整，调整前后报市医疗质控办备案。

（五）专委会设置不超过2名秘书，其中至少1名为专职秘书，专职秘书为质控中心挂靠单位人员，具备中级及以上职称，熟悉本专业业务，组织能力较强，协助主任委员负责质控中心日常工作。

县（区）级以下质控中心专委会/亚专委会（组）具体设置办法由同级卫生健康主管部门确定。

第十六条  质控中心主任（专委会主任委员)应具备以下基本条件：

（一）热心医疗质量管理工作，遵守职业道德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献，有较强的事业心、责任感和组织协调能力。

（二）具有良好的身体状态和充裕的工作时间，年龄一般不超过56周岁，高级职称，能胜任质控中心负责人工作，原则上只担任一个质控中心的主任。

（三）应是本专业人员，在本中心质控区域和本专业领域中享有较高威望，熟悉、掌握有关法律法规、规章、技术规范及卫生标准和医疗质量管理的业务知识及评价技能。

（四）医院主要负责人原则上不得兼任质控中心主任。

（五）近三年内未受到卫生健康主管部门行政处罚，本人未发生医疗事故或重大社会影响的不良事件。

（六）北海市卫生健康主管部门规定的其他条件。

第十七条  质控中心主任（专委会主任委员)任期内因故不能继续履职的，由挂靠单位在1月内重新推荐人选，并报请同级卫生健康主管部门审定，审定同意后予以确定，审定不通过的，卫生健康主管部门将重新调整质控中心挂靠单位及主任委员。

第十八条  市级质控中心专委会任期与质控中心管理周期保持一致，周期为4年。委员任期内因故不能继续履职的，原则上不进行增补。

第十九条  市级质控中心亚专委会设置原则如下：

（一）原则上参照自治区级质控中心设置规划，或根据医疗临床工作实际需要在总体质控规划内设置。

（二）亚专委会设置可由市医疗质控办或所属质控中心专委会提出，质控中心专委会提出前应通过专委会会议讨论，获多数同意后报市医疗质控办审定。

（三）亚专委会主任委员由质控中心专委会主任委员提名，报市医疗质控办审定后确定。亚专委会主任委员原则上应担任专委会副主任委员，如亚专委会数量较多或专委会副主任委员中无此亚专业领域专家，经请示市医疗质控办同意后，可增设专委会副主任委员。

（四）亚专委会成员纳入专委会统一管理，可根据需要适当调整成员人数，并由专委会主任委员会同亚专委会主任委员提名推荐，报市医疗质控办备案。

（五）亚专委会应在所属专业专委会的工作规划和框架内根据相应专业及职责开展工作，工作成效纳入专委会年度考核评估。专委会每年需对亚专委会工作成效进行考核评估，考核评估结果报市医疗质控办备案。连续两年评估不合格的亚专委会，应重新遴选亚专委会主任。

（六）亚专委会挂靠单位可为专委会主任委员所在单位或其他委员所在单位；需参照质控中心挂靠单位，对亚专委会提供相应人员、场地、设备、设施及经费支持。

县（区）级质控中心亚专业委员会（组）具体设置办法由同级卫生健康主管部门确定。

第四章  工作职责

第二十条  市医疗质控办主要职责：

（一）拟定市级质控中心设置规划并具体实施。

（二）组织开展市级质控中心挂靠单位的遴选工作。

（三）制定、修订质控中心考核标准并对市级质控中心进行考核。

（四）组织召开全市层面的市级质控中心质控工作会议。

（五）对市级质控中心成员信息实行动态管理。

（六）指导、督促市级质控中心开展相关质控工作。

第二十一条  市级质控中心及其专委会在北海市卫生健康主管部门领导下，履行以下工作职责：

（一）分析本专业领域医疗质量安全现状，研究制定质控工作的长期规划、年度计划、指导评价方案、培训方案等。

（二）落实本专业的质控指标、管理指南、操作规范、管理制度等，并采取相应的措施推进实施。

（三）每年至少召开1次本中心工作会议，讨论本专业质控的年度指标、工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务；每年召集本专业下一级质控中心主任召开会议至少1次，部署质控工作安排，交流质控工作经验及推广可行性质控方案等。

（四）每年至少开展1次医疗质量专题培训或学术交流活动，内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节及改进措施等。培训对象应当覆盖各县（区）相关专业人员，并尽量向基层倾斜，有计划地提高人才队伍质控素养与技术水平。

（五）每年至少开展1次质控指导，指导工作须严格遵守国家、自治区和北海市有关规定。指导对象应当覆盖全市各县（区）相关医疗机构，并及时将指导意见反馈医疗机构，促进其医疗质量持续改进。工作结束后20个工作日内形成质控报告报市医疗质控办，为北海市卫生健康主管部门决策提供依据。

（六）发挥专业优势，配合北海市卫生健康主管部门开展限制类医疗技术临床应用以及培训基地的备案管理和事中事后监管工作。开展本专业医疗技术临床应用监管工作，制定并落实医疗技术规范、质控指标。积极开展质量控制管理，推进本专业质控信息化平台建设，建立相关专业的质控信息资料数据库，每年形成本专业医疗服务与质量安全报告，报市医疗质控办。

（七）配合开展医院等级评审、公立医院绩效考核、医疗机构设置审批、执业登记、执业校验以及相应专科能力评定等工作。

（八）完成北海市卫生健康主管部门交办的其他工作。

县（区）级以下质控中心及其专委会/亚专委会（组）工作职责，由同级卫生健康主管部门参照市级质控中心职责制定、落实。

第二十二条  质控中心挂靠单位及亚专委会挂靠单位均应根据实际情况建立健全工作例会、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施，促进履职尽责。

第五章  运行和监管

第二十三条  质控中心专委会主任委员应团结、带领专委会及亚专委会全体成员，严格按照质控中心职责，有序、有效推进各项工作。

第二十四条  实行请示制度。市级质控中心开展以下工作，须向市医疗质控办请示:

（一）制定本专业质控工作的长期规划、年度计划、指导评价方案、培训方案等。

（二）制定本专业质控制度、措施等。

（三）成立或调整专委会/亚专委会。

（四）以质控中心名义召开全市层面质控会议。

（五）以质控中心名义开展全市各县（区）、大范围的调研、培训、指导评价等工作。

（六）发布质控通报、年度质量安全报告等。

（七）其他需要请示的事项。

第二十五条  质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。

质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向市医疗质控办报告。

第二十六条  质控中心每年7月下旬报送半年工作总结。每年12月中旬报送年度工作总结及下一年度工作计划。

第二十七条  市级质控中心出具的质控报告和结论作为医疗机构医院等级评审、医疗机构设置审批、执业登记、执业校验、重点专科（学科）评审和行业专项活动等的重要依据。

第二十八条  质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作，加强数据信息挖掘和利用，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照国家有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全，推动质控工作信息化、精细化、科学化。

第二十九条  相关质控信息文档由质控中心妥善保存，保存期限不少于10年，纸质资料须转换成电子文档进行保存。质控中心挂靠单位主要负责人是相关信息和数据资源安全管理工作的第一责任人。

质控中心应当在规定范围内使用数据资源，未经本级卫生健康主管部门同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源，使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心（专委会/亚专委会）作为第一单位。

第三十条  各级质控中心以质控中心名义印制文件的，按照本级卫生健康主管部门相关规定执行。

第三十一条  质控中心工作经费由挂靠单位给予支持，本级卫生健康主管部门视情况给予适当补助。工作经费实行预算管理，由挂靠单位财务部门统一管理，经费专款专用，符合相关财务规定，严格按预算计划支出。

第三十二条  质控中心应当严格按照以下规定强化自我管理：

（一）未经本级卫生健康主管部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第三十三条  专委会、亚专委会成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第三十四条  各级质控中心应当加强对本中心专家委员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。

第三十五条  北海市卫生健康主管部门对市级质控中心挂靠单位、质控中心主任及其他成员进行动态管理。

市级质控中心主任每届任期4年，一届任期届满后，北海市卫生健康主管部门根据质控中心年度考核结果决定是否重新遴选；两届任期届满后，重新遴选质控中心挂靠单位及主任，亚专委会任期时长与专委会一致，同期进行重新遴选。

第三十六条  北海市卫生健康主管部门对市级质控中心建立年度考核制度，制定相应考核细则进行考核，考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。

县（区）级质控中心（组）的考核工作由同级卫生健康主管部门统筹管理。

第三十七条  北海市卫生健康主管部门根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对市级质控中心进行动态管理。

（一）挂靠单位。

1.对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不作调整：

（1）管理周期内4次年度考核结果均为合格及以上等次的；

（2）管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

2.管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。

3.挂靠届满按照本办法重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。

4.质控中心挂靠单位相应专业发生重大医疗事故或造成重大社会影响的不良事件，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

（二）质控中心及其成员。

1.质控中心出现本规定第三十二条规定相关情形且情节严重的，或质控中心主任违法违纪、情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

2.质控中心工作人员出现第三十三条规定相关情形且情节严重的，由挂靠单位依法依规予以处理。

3.质控中心专委会及亚专委会成员出现第三十三条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专委会及亚专委会。

4.质控中心解除挂靠关系后，专委会及亚专委会同时解散。

第三十八条  质控中心挂靠单位调整时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子文档资料，相关质控管理工作及资料应于北海市卫生健康主管部门发布调整挂靠单位通知后的10个工作日内完成交接，同时将电子文档资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第六章  附  则

第三十九条  各县（区）卫生健康主管部门根据本办法和本行政区域质控工作需要，制定本辖区质控中心管理办法。

第四十条  本办法由北海市卫生健康主管部门负责解释。

第四十一条  本办法自印发之日起施行。