北海市卫生健康委员会办公室关于成立北海市消化内科医疗质量控制中心的通知

　　为进一步完善北海市消化内科医疗质量管理与控制体系，推动地区医疗质量同质化和持续改进，根据医疗质量管理需要，经研究，决定成立北海市消化内科医疗质量控制中心。现将有关事项通知如下：

　　一、组织机构与管理

　　北海市消化内科医疗质量控制中心是广西消化内科医疗质量控制中心的二级机构，业务上接受广西消化内科医疗质量控制中心的指导，行政上隶属北海市卫生健康委员会直接管理，全市各级医疗机构对中心开展质控工作应予以支持和配合。

　　中心实行中心主任负责制，负责中心全面工作。成员由各医院推荐专家组成，并进行动态管理。中心负责制定本专业质控评价指标，组织实施全市各级医疗机构消化内科医疗质量分析、评价与控制活动。

　　质控中心下设办公室，办公地点挂靠北海市人民医院，办公室主任由中心主任兼任，办公室负责中心日常管理工作。

　　二、北海市消化内科医疗质量控制中心名单

　　主  任：何咖鲒 北海市人民医院消化内科副主任 副主任医师

　　副主任：梁少旭 北海市人民医院消化内科副主任 副主任医师  

　　        陈敬松 合浦县人民医院消化科主任 副主任医师  

　　        廖永丽 北海市中医医院脾胃病科 副主任医师

　　欧广敏 北海市第二人民医院消化内科 副主任医师 

　　委  员：苏文静 北海市人民医院消化内科 副主任医师

　　张华宝 合浦县人民医院消化科副主任 副主任医师

　　林兴达 北海市卫生学校附属医院内一科副主任 副主任医师

　　李青燕 北海市第二人民医院消化内科 主治医师

　　吴福敏 北海市中医医院脾胃病科 主治医师

　　梁  华 合浦县中医医院胃镜室 主治医师

　　秘  书：谭  丽 北海市人民医院消化内科 主治医师

　　三、主要职责

　　加强对消化内科医疗专业的质量控制，制定和完善北海市消化内科医疗质量管理相关制度、规范、标准、指南及质控指标，制定本专业的质控计划和实施方案，收集、分析各医疗质量数据信息；建立质控信息资料数据库，对消化内科医疗质量安全情况进行分析和反馈；组织开展全市消化内科医疗质量控制培训、考核、督导及检查、评价等工作，提出消化内科医疗质量管理持续改进的意见和建议。

　　附件：北海市消化内科医疗质量控制中心工作方案 

　　附件

　　北海市消化内科医疗质量控制中心工作方案

　　为进一步完善北海市消化内科医疗质量控制中心管理体系，确保中心质控工作顺利开展，根据《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》和《广西壮族自治区医疗质量控制中心管理办法》等文件精神，结合我市实际情况，制定本方案。

　　一、总体目标

　　通过加强全市各级医疗机构的消化内科医疗质控管理，促进我市医院消化内科专业走上标准化、规范化、专业化管理轨道，稳步提升我市医院消化内科医疗质量和医疗服务水平，减少医疗事故发生率，保障医疗安全。

　　二、质控中心职责

　　（一）加强对消化内科医疗专业的质量控制，制定和完善北海市消化内科医疗质量管理相关制度、规范、标准、指南及质控指标，制订消化内科医疗专业质控计划，收集、分析各医疗机构数据信息。

　　（二）建立和完善北海市消化内科医疗质控信息管理平台，收集全市各级医院消化内科医疗质控指标数据信息，建立质控信息资料数据库，对消化内科医疗质量安全情况进行分析和反馈，为制定年度消化内科医疗质控计划和关键性质控指标提供决策依据。

　　（三）组织开展全市消化内科医疗质量控制培训、考核、督导及检查、评价等工作，定期向北海市卫生健康委上报工作，针对存在问题，提出消化内科医疗质量管理持续改进的意见和建议。

　　（四）对消化内科医疗专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为北海市卫生健康委决策提供依据。

　　三、中心人员职责

　　（一）中心主任职责

　　中心主任是北海市消化内科医疗质量控制中心的负责人，负责建立中心质量控制工作目标、计划、指标、措施、考核及进行效果评价。副主任协助主任工作，并对各级医疗机构进行指导。

　　（二）中心成员职责

　　中心成员在中心主任的领导下开展工作，根据分工具体落实医疗质量控制工作，协助中心主任完成各项医疗质量控制任务。根据中心制定的消化内科医疗质控评价指标，进行实施效果评价与分析，提出持续改进措施。对辖区消化内科医疗质控工作进行指导，积极开展质控交流、督查、推广等工作。

　　（三）中心秘书职责

　　中心秘书由中心主任任命，协助主任负责中心工作的实施、推进，负责中心工作的日常管理，做好医疗质量控制的日常记录，并经常与有关医疗机构、卫生行政部门及自治区消化内科医疗质控中心保持联络，对各医院反映的问题及中心质控问题进行分析，制定改进措施，撰写季度、年度质控与安全管理总结，定期向中心主任汇报。

　　四、中心工作具体实施方案

　　（一）建立医疗质量控制中心分级管理体系

　　1.配合落实省、市、县三级消化内科医疗质控体系工作

　　在广西消化内科医疗质量控制中心指导下，开展市级消化内科医疗质量控制中心工作，并督促指导县级消化内疗质量控制中心开展工作，将责任层层落实，全面推进各级医疗机构制度化、规范化、标准化管理，持续改进消化内科医疗质量与安全。

　　2.建立、完善院科两级消化内科医疗质控体系

　　（1）各级医疗机构建立消化内科医疗质量管理组织体系

　　二级以上医疗机构应成立“消化内科医疗安全管理办公室”（办公室设在医院医疗管理部门），分管院领导为消化内科医疗安全管理第一责任人。消化内科医疗应设立“科室质量与安全工作小组”，科主任为质量控制与安全管理第一责任人,要求院科两级定期开展消化内科医疗质量评估，将消化内科医疗质控指标作为质量安全管理与评价的重点内容，并做好台账记录。

　　（2）人力资源配置

　　消化内科医疗医师、护士及相关人员的数量应与消化内科医疗开展的业务范围、床位数等相适应。从事消化内科医疗临床及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位合格证书，定期考核合格，以保障消化内科医疗临床工作安全运行。

　　（3）完善设备及药品配备

　　消化内科医疗设备及药品配备应能满足消化内科日常医疗及急救需要，根据消化内科特色配置专用设备及专科药品，保障消化内科医疗突发状况应急处理可及性。

　　3.定期督导、检查及反馈

　　由消化内科医疗质控中心定期组织专家对全市范围内医疗机构消化内科进行质量控制工作的监督、检查、评价和专题调研及专项督导，每年至少1次，对存在的问题进行整改，督促落实整改建议，追踪复查整改落实情况，对质控过程中发现疑似违法违规情形应及时上报区医疗质管办。

　　（二）完善消化内科医疗工作制度及规范服务流程

　　1.工作制度

　　除十八项核心制度外，还包括消化内科门急诊、病房管理制度，消化内科危急重症救治制度等。

　　2.服务流程

　　建立消化内科医疗相关工作流程，包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、绿色通道流程、上消化道出血抢救流程等。

　　（三）建立北海市消化内科医疗质量监控指标及监控目标

　　参照自治区消化内科医疗质量控制中心质控指标，结合我市实际情况酌情增减，建立北海市消化内科医疗质量监控指标，包括结构性指标、运行效率指标、过程质量指标、结果指标。

　　（四）配合做好自治区、市消化内科医疗质量控制网络信息系统

　　1.自治区消化内科医疗质量控制中心牵头组织建立全区消化内科医疗质量控制信息平台，建立消化内科医疗质量评价体系和信息管理系统。

　　2.市级、县级消化内科医疗质量控制中心负责组织所属辖区医疗机构按季、半年、一年上报医疗质量控制指标信息。

　　3.加强信息化管理，每年由北海市卫生健康委牵头，消化内科医疗质量控制中心组织，定期举办全市消化内科医疗质量控制培训班及召开信息质控分析反馈会等，每年不少于2次，实现信息共享，切实提高全市消化内科医疗质控整体水平。

　　（五）健全全市消化内科医疗急救网络

　　消化内科医疗质量控制中心协助卫生行政部门加快辖区危重病人救治中心的建设，形成救治网络，并规范危重病人会诊、转诊、抢救等流程。

　　（六）配合北海市卫生健康委做好各项工作

　　1.定期向市卫生健康委汇报消化内科医疗质量控制工作计划、进展情况、质控报告及工作总结（半年、年度），及时汇报重大医疗质量问题。

　　2.承担市卫生健康委安排的指令性任务，如专业相关标准的制订与修订、临床重点专科的建设与评审、医院等级评审、医院绩效评价等。

　　3.开展单病种监测和临床路径管理工作，选择三个或以上消化内科医疗专业病种，开展单病种质量管理工作，确定关键质控指标，定期汇总分析该病种质控情况。

　　本方案未完善之处由质控中心根据工作进展和实际情况进行补充。