北海市卫生健康委员会办公室关于成立北海市中医妇科质量控制中心的通知

　　为深入贯彻落实国家中医药管理局《中医医院妇科建设和管理指南（试行）》的要求，进一步加强北海市医疗机构中医妇科学科规范化管理，提高中医妇科专科服务水平。经研究，决定成立北海市中医妇科质量控制中心。现将有关事项通知如下：

　　一、组织机构与管理

　　北海市中医妇科质量控制中心是广西中医妇科质量控制中心的二级机构，业务上接受广西中医妇科质量控制中心的指导，行政上隶属北海市卫生健康委员会直接管理，全市各级医疗机构对中心开展质控工作应予以支持和配合。

　　中心实行中心主任负责制，负责中心全面工作。成员由各医院中医妇科学科专家及业务骨干组成，并进行动态管理。中心负责制定本专业质控评价指标，组织实施全市各级医疗机构中医妇科医疗质量分析、评价与控制活动。

　　质控中心下设办公室，办公地点挂靠北海市中医医院，办公室主任由中心主任兼任，办公室负责中心日常管理工作。

　　二、北海市中医妇科质量控制中心名单

　　主  任：黄李平 北海市中医医院妇产科 主任医师

　　副主任：许小清 合浦县中医医院副院长 主任医师

　　吴  文 北海市中医医院妇产科 副主任医师

　　吴其燕 北海市人民医院中医科副主任 主治医师

　　        刘沛燕 合浦县红十字会医院中医科主任 副主任医师  

　　委  员：麦立鑫 北海市中医医院妇产科主任 副主任医师

　　        黄丽珍 北海市中医医院妇产科 副主任医师

　　花曼航 北海市中医医院妇产科 副主任医师

　　谢如锦 北海市妇幼保健院中西医结合妇科 副主任医师陈绿萍 北海市合浦县人民医院门诊部 副主任医师

　　彭  迪 北海市中医医院妇产科 主治医师 

　　赵  萍 北海市中医医院妇产科 主治医师

　　卢  燕 北海市中医医院妇产科 主治医师

　　        周声宇 北海市中医医院妇产科 主治医师

　　欧适香 北海市第二人民医院中医妇科 主治医师

　　秘  书：花曼航 北海市中医医院妇产科 副主任医师

　　三、主要职责

　　加强对中医妇科专业的诊疗质量控制，制定和完善北海市中医妇科质量管理相关制度、规范、标准、指南及质控指标，制定本专业的质控计划和实施方案，收集、分析各医疗质量数据信息；建立质控信息资料数据库，对中医妇科质量安全情况进行分析和反馈；组织开展全市中医妇科质量控制培训、考核、督导及检查、评价等工作，提出中医妇科质量管理持续改进的意见和建议。

　　附件：北海市中医妇科质量控制中心工作方案 

　　附件

　　北海市中医妇科质量控制中心工作方案

　　为进一步完善北海市中医妇科质量控制中心管理体系，确保中心质控工作顺利开展，根据《中医医院妇科建设和管理指南（试行）》、《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》和《广西壮族自治区医疗质量控制中心管理办法》等文件精神，结合我市实际情况，制定本方案。

　　一、总体目标

　　通过加强全市各级医疗机构的中医妇科质控管理，促进我市医院中医妇科专业走上标准化、规范化、专业化管理轨道，稳步提升我市医院中医妇科医疗质量和医疗服务水平，减少医疗事故发生率，保障医疗安全。

　　二、中心职责

　　（一）在市卫生健康委领导下，负责北海市中医妇科医疗质量评价、督查与改进工作。

　　（二）根据市卫生健康委和自治区中医妇科质量控制中心要求制定中心工作目标和工作计划，协助市卫生健康委对全市中医妇科专业进行质量管理和技术指导。

　　（三）制订北海市中医妇科安全管理规范、技术操作规范和质量评价标准，为市卫生健康委相关决策提供依据。

　　（四）制定北海市中医妇科评价和督查计划，并组织实施，对中医妇科建设中存在的问题开展调研，向市卫生健康委提出咨询意见和建议。

　　（五）协助市卫生健康委履行行业管理职能，承担中医妇科专业质量定期检查、考核评价和质量评比工作，向市卫生健康委定期报告质量管理信息。

　　（六）负责对全市中医妇科人员进行业务指导和岗位培训工作，提高中医妇科医护人员综合素质。

　　（七）承担市卫生健康委交付的其他与本专业有关的质量控制与评价工作。

　　三、中心人员职责

　　（一）中心主任职责

　　中心主任是北海市中医妇科质量控制中心的负责人，负责建立中心质量控制工作目标、计划、指标、措施、考核及进行效果评价。副主任协助主任工作，并对各机构进行指导。

　　（二）中心成员职责

　　中心成员在中心主任的领导下开展工作，根据分工具体落实医疗质量控制工作，协助中心主任完成各项诊疗质量控制任务。根据中心制定的中医妇科质控评价指标，进行实施效果评价与分析，提出持续改进措施。

　　（三）中心秘书职责

　　负责项目文档整理、系统录入、申报等工作；负责会议协调安排、登记、记录等工作；协助主任组织医疗质量管理小组会议；根据医疗质量月报表、季报表和质量监测数据表，对指标进行收集、处理；协助主任有计划的组织、监督各成员对所负责质量指标或监控管理工作；撰写医疗质量管理通知、情况小结和年度总结、反馈等；协助主任和副主任完成质控中心工作及领导交办的其它工作。

　　四、质控中心工作具体实施方案

　　（一）建立中医妇科质量控制中心分级管理体系

　　1.配合落实省、市中医妇科质控体系工作

　　在广西中医妇科质量控制中心指导下，开展北海市中医妇科质量控制中心工作，并督促指导各医疗机构中医妇科开展诊疗质量控制工作，责任层层落实，全面推进各医疗机构制度化、规范化、标准化管理，持续改进中医妇科质量与安全。

　　2.建立、完善院科两级中医妇科质控体系

　　（1）各医疗机构建立中医妇科质量管理组织体系

　　各医疗机构中医妇科应设立“科室质量与安全工作小组”，科主任为质量控制与安全管理第一责任人,要求定期开展中医妇科质量评估，将中医妇科质控指标作为质量安全管理与评价的重点内容，并做好台账记录。

　　（2）人力资源配置

　　中医妇科医师、护士及相关技术人员的数量应与中医妇科开展的业务相适应。从事中医妇科临床及相关工作的医护技人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位合格证书，定期考核合格，以保障中医妇科相关业务工作安全开展。

　　（3）完善设备及药品配备

　　中医妇科设备及物资耗材配备应能满足中医妇科日常工作及安全防护需要，根据中医妇科特色配置专用设备及专科材料，保障中医妇科突发状况应急处理可及性。

　　3.定期督导、检查及反馈

　　由北海市中医妇科质量控制中心定期组织专家对全市范围内开设中医妇科医疗机构进行质量控制工作的监督、检查、评价和专题调研及专项督导，每年至少1次，对存在的问题进行整改，督促落实整改建议，追踪复查整改落实情况，对质控过程中发现疑似违法违规情形应及时上报市医疗质管办。

　　（二）完善中医妇科工作制度及规范服务流程

　　1.工作制度

　　包括中医妇科总体工作制度，中医妇科医疗安全细则，中医妇科危急值报告制度及应急工作方案，中医妇科质量管理小组的组成和职能，中医妇科会诊制度等，

　　2.服务流程

　　建立中医妇科相关工作流程，包括（但不限于）门诊流程、会诊流程等，对区域会诊病例登记系统管理。

　　（三）建立北海市中医妇科诊疗质量监控指标及监控目标

　　参照自治区中医妇科质量控制中心质控指标，结合我市实际情况酌情增减，建立北海市中医妇科医疗质量监控指标，包括结构性指标、运行效率指标、过程质量指标。

　　（四）配合做好自治区、市中医妇科医疗质量控制网络信息系统

　　1.自治区中医妇科质量控制中心牵头组织建立全区医疗质量控制信息平台，建立中医妇科质量评价体系和信息管理系统。

　　2.市级中医妇科质量控制中心负责组织所属辖区医疗机构按年上报质量控制指标信息，自治区中医妇科质量控制中心收集、分析各级医疗机构数据信息，并上报区医疗质管办。

　　3.加强信息化管理，每年由北海市卫生健康委牵头，中心组织，定期举办全市中医妇科质量控制培训班及召开信息质控分析反馈会等，每年不少于1次，实现信息共享，切实提高全市中医妇科质控整体水平。

　　（五）配合北海市卫生健康委做好各项工作

　　1.定期向市医疗质管办汇报中医妇科质量控制工作计划、进展情况、质控报告及工作总结（半年、年度），及时汇报重大医疗质量问题。

　　2.承担市卫生健康委安排的指令性任务，如专业相关标准的制订与修订、临床重点专科的建设与评审、医院等级评审、医院绩效评价等。

　　本方案未完善之处由质控中心根据工作进展和实际情况进行补充。