北海市卫生健康委员会办公室关于成立北海市感染性疾病质量控制中心的通知

一、组织机构与管理

　　北海市感染性疾病质量控制中心是广西感染性疾病质量控制中心的二级机构，业务上接受广西感染性疾病质量控制中心的指导，行政上隶属北海市卫生健康委员会直接管理，全市各级医疗机构对中心开展质控工作应予以支持和配合。

　　中心实行中心主任负责制，负责中心全面工作。成员由各医院推荐专家组成，并进行动态管理。中心负责制定本专业质控评价指标，组织实施全市各级医疗机构感染性疾病医疗质量分析、评价与控制活动。

　　质控中心下设办公室，办公地点挂靠北海市人民医院，办公室主任由中心主任兼任，办公室负责中心日常管理工作。

　　二、北海市感染性疾病质量控制中心名单

　　主  任：高碧华 北海市人民医院感染性疾病科副主任 副主任医师 

　　副主任：陈逢梅 北海市人民医院感染性疾病科 主任医师

　　叶报春 北海市人民医院医院感染管理科主任 副主任医师

　　龙  凤 北海市人民医院感染性疾病科副主任 副主任医师

　　易伟剑 北海市中医医院感染性疾病科主任 副主任医师

　　委  员：吴扬扬 北海市第二人民医院感染性疾病科 副主任医师

　　吴   莲  北海市第二人民医院感染性疾病科 主治医师

　　韩庆华 北海市结核病防治院结核病区主任 副主任医师

　　张  辉 北海市结核病防治院关爱门诊主任 副主任医师

　　吴纶栋 合浦县人民医院感染性疾病科主任 副主任医师

　　李东海 合浦县人民医院感染性疾病科副主任 主治医师        

　　秘  书：郭  莉 北海市人民医院感染性疾病科 主治医师

　　三、主要职责

　　加强对感染性疾病专业的诊疗质量控制，制定和完善北海市感染性疾病质量管理相关制度、规范、标准、指南及质控指标，制定本专业的质控计划和实施方案，收集、分析各医疗质量数据信息；建立质控信息资料数据库，对感染性疾病质量安全情况进行分析和反馈；组织开展全市该专业质量控制培训、考核、督导及检查、评价等工作，提出感染性疾病质量管理持续改进的意见和建议。

　　附件：1.北海市感染性疾病质量控制中心工作方案 

　　          2.广西感染性疾病科质控指标及监控目标一览表

　　附件1

　　北海市感染性疾病质量控制中心工作方案

　　为进一步完善北海市感染性疾病质量控制中心管理体系，确保中心质控工作顺利开展，根据《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》和《广西壮族自治区医疗质量控制中心管理办法》等文件精神，结合我市实际情况，制定本方案。

　　一、总体目标

　　通过加强全市各级医疗机构的感染性疾病质控管理，促进我市医院感染性疾病专业走上标准化、规范化、专业化管理轨道，稳步提升我市医院感染性疾病科医疗质量和医疗服务水平，减少医疗事故发生率，保障医疗安全。

　　二、中心职责

　　（一）学习国家、自治区及市有关感染性疾病质量管理和质量控制的法律、法规，掌握和了解感染性疾病质控方法及国内外感染性疾病质控动态。

　　（二）在市卫生健康委的直接领导下，负责全市各级医院的感染性疾病质量监控，推动全市感染性疾病的规范化、标准化、科学化管理。

　　（三）制定并及时修订感染性疾病质控标准、技术操作规范及质量管理评价标准。

　　（四）建立全市感染性疾病信息资料数据库，对感染性疾病科设置的规划布局、感染性疾病诊疗技术开展等工作进行调研，为卫生健康行政部门决策提供依据。

　　（五）拟定全市感染性疾病质控工作年度计划、质控指标，质量信息报表。负责制定相关的质控督查方案并组织实施，组织对全市感染性疾病进行质量检查和控制、实施感染性疾病质量评估，提出奖惩意见，推动感染性疾病规范化、标准化、科学化管理。

　　（六）定期召开全市感染性疾病质控工作情况交流会和专家委员会议，商讨感染性疾病持续改进方法，交流感染性疾病质量管理经验，推广先进方法。

　　（七）完成市卫生健康委交办的其他相关任务。

　　三、中心人员职责

　　（一）中心主任职责

　　中心主任是北海市感染性疾病质量控制中心的负责人，负责建立中心质量控制工作目标、计划、指标、措施、考核及进行效果评价。副主任协助主任工作，并对各级康复机构进行指导。

　　（二）中心成员职责

　　中心成员在中心主任的领导下开展工作，根据分工具体落实医疗质量控制工作，协助中心主任完成各项医疗质量控制任务。根据中心制定的感染性疾病科质控评价指标，进行实施效果评价与分析，提出持续改进措施。对辖区医疗机构感染性疾病科质控工作进行指导，积极开展质控交流、督查、推广等工作。

　　（三）中心秘书职责

　　中心秘书由中心主任任命，协助主任负责中心工作的实施、推进，负责中心工作的日常管理，做好医疗质量控制的日常记录，并经常与有关医疗机构、卫生健康行政部门及自治区感染性疾病质控中心保持联络，对各医院反映的问题及中心质控问题进行分析，制定改进措施，撰写季度、年度质控与安全管理总结，定期向中心主任汇报。

　　四、中心工作具体实施方案

　　（一）建立医疗质量控制中心分级管理体系

　　1.配合落实省、市、县三级感染性疾病科质控体系工作

　　在广西感染性疾病质量控制中心指导下，开展市级感染性疾病科医疗质量控制中心工作，并督促指导县级感染性疾病科医疗质量控制中心开展工作，将责任层层落实，全面推进各级医疗机构制度化、规范化、标准化管理，持续改进感染性疾病科医疗质量与安全。

　　2.建立、完善院科两级感染性疾病科质控体系

　　（1）各级医疗机构建立感染性疾病科质量管理组织体系

　　二级以上医疗机构应成立“感染性疾病科安全管理办公室”（办公室设在医院医疗管理部门），分管院领导为感染性疾病科安全管理第一责任人。感染性疾病科应设立“科室质量与安全工作小组”，科主任为质量控制与安全管理第一责任人,要求院科两级定期开展感染性疾病科质量评估，将感染性疾病科质控指标作为质量安全管理与评价的重点内容，并做好台账记录。

　　（2）人力资源配置

　　感染性疾病科医师、护士及相关人员的数量应与感染性疾病科开展的业务范围、床位数等相适应。从事感染性疾病科临床及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位合格证书，定期考核合格，以保障感染性疾病科临床工作安全运行。

　　（3）完善设备及药品配备

　　感染性疾病科设备及药品配备应能满足感染性疾病科开展日常医疗工作需要，根据感染性疾病科特色配置专用设备及专科药品，保障感染性疾病科突发状况应急处理可及性。

　　3.定期督导、检查及反馈

　　由质控中心定期组织专家对全市范围内医疗机构感染性疾病科进行质量控制工作的监督、检查、评价和专题调研及专项督导，每年至少1次，对存在的问题进行整改，督促落实整改建议，追踪复查整改落实情况，对质控过程中发现疑似违法违规情形应及时上报市卫生健康委。

　　（二）完善感染性疾病科工作制度及规范服务流程

　　1.感染性疾病科工作制度

　　（1）认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。

　　（2）严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

　　（3）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

　　（4）认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。

　　（5）严格执行人员培训制度。定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。

　　2.服务流程

　　全面开展风险评估与管理，对危重患者进行专案管理、系统管理。建立感染性疾病科相关工作流程，包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、绿色通道流程、抢救流程、感染性疾病筛查和诊断流程等。

　　（三）建立北海市感染性疾病科医疗质量监控指标及监控目标

　　参照自治区感染性疾病质量控制中心质控指标，结合我市实际情况酌情增减，建立北海市感染性疾病医疗质量监控指标，包括结构性指标、运行效率指标、过程质量指标、结果指标。

　　（四）配合做好自治区市感染性疾病质量控制网络信息系统

　　1.自治区感染性疾病质量控制中心牵头组织建立全区感染性疾病质量控制信息平台，建立感染性疾病科质量评价体系和信息管理系统。

　　2.市级、县级感染性疾病质量控制中心负责组织所属辖区医疗机构感染性疾病科，按季、半年、一年上报医疗质量控制指标信息，自治区感染性疾病质量控制中心收集、分析各级医疗机构数据信息，并上报区医疗质管办。

　　3.加强信息化管理，每年由北海市卫生健康委牵头，感染性疾病科质量控制中心组织，定期举办全市感染性疾病科质量控制培训班及召开信息质控分析反馈会等，每年不少于2次，实现信息共享，切实提高全区感染性疾病科质控整体水平。

　　（五）健全全市感染性疾病科急救网络

　　感染性疾病科医疗质量控制中心协助卫生健康行政部门加快辖区危重患者救治中心的建设，形成救治网络，并规范危重患者会诊、转诊、抢救等流程。

　　（六）协助组织开展全市危重患者评审工作

　　由卫生健康行政部门牵头组织开展全市危重患者评审，感染性疾病科医疗质量控制中心负责组织专家、收集病例、确定评审地点，必要时邀请市外、区外专家参与评审。目的在于发现问题、分析原因、提出整改措施，确保持续性改进，提高北海市感染性疾病科医疗质量，将预防和降低患者死亡关口前移。

　　（七）配合北海市卫生健康委做好各项工作

　　1.定期向市卫生健康委汇报感染性疾病科质量控制工作计划、进展情况、质控报告及工作总结（半年、年度），及时汇报重大医疗质量问题。

　　2.承担市卫生健康委安排的指令性任务，如专业相关标准的制订与修订、临床重点专科的建设与评审、医院等级评审、医院绩效评价等。

　　3.开展单病种监测和临床路径管理工作，选择三个或以上感染性疾病科专业病种，开展单病种质量管理工作，确定关键质控指标，定期汇总分析该病种质控情况。

　　 本方案未完善之处由质控中心根据工作进展和实际情况进行补充。