浅谈过渡期困难群众医保方面存在的问题和意见建议

在脱贫攻坚的壮阔征程中，北海以攻坚拔寨的魄力啃下贫困“硬骨头”，让无数家庭告别贫困阴霾，迎来生活曙光。随着脱贫攻坚取得全面胜利，北海迅速转入巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的关键阶段。过渡期内，医疗保障作为筑牢民生底线、防止因病返贫致贫的重要防线，承载着困难群众对健康生活的殷切期盼。但在巩固期持续为困难群众兜住健康保障网过程中，也存在一些亟需解决的问题。

2019年机构改革后，北海医疗保障部门承担起完善及落实多层次医疗保障政策体系的重任，发挥医保制度防贫减贫重要作用。从2018至2020年脱贫攻坚阶段，北海实现脱贫人口100%参保，在广西壮族自治区脱贫人口医疗保险参保缴费情况通报中，连续四年以100%参保率位列第一；享受医疗救助（含依申请医疗救助）困难群众20.93万人次，共救助13744.02万元。

2022至2025年北海市进入巩固期，医保部门持续发力。一是落实分类参保资助政策，对城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童全额资助；对城乡低保对象等部分人群按一定比例定额资助，脱贫人口参加2022至2025年城乡居民基本医疗保险的资助渐退政策。二是实行医保待遇倾斜政策，对监测对象和脱贫人口实施起付线降低50%、报销比例分别提高10%、5%，取消封顶线的倾斜支付政策；住院医疗救助也有相应标准，对患重特大门诊特殊慢性病的人员也有救助规定，对发生高额医疗费用出现严重困难的采取“一事一议”方式给予医疗救助。三是落实预警机制，医保部门还强化风险监测排查，将年内医疗费用负担在5000元以上的脱贫人口和监测对象名单共享给乡村振兴部门，预警因病致贫返贫风险。

（一）亿元医疗救助资金缺口，持续保障挑战严峻。截至2025年4月，北海市医疗救助资金累计缺口已达1.08亿元，且呈逐年扩大趋势。当前执行的渐退式补助政策虽有效缓解困难群体就医负担，但随着医疗费用刚性增长、救助对象范围动态调整，加之地方财政收入增速放缓，后续资金保障面临三重困境。一是历史欠账消化周期长，资金缺口导致部分医疗救助项目延期兑付；二是渐退式补助政策过渡期结束后，财政需承担的全额资助比例将显著提升；三是医疗服务价格改革与医保目录动态调整带来的成本增加，进一步加剧资金供需矛盾，若不及时优化救助资金筹集机制、拓宽资金来源渠道，将直接影响医疗救助政策的可持续性和保障效能。

（二）参保率动态保持100%的难度较大。当前，北海市在确保五万余名监测对象及脱贫人口参保率持续稳定在100%上面临多重挑战。一是一些过渡期困难群众选择参加职工基本医疗保险，该险种实行按月足额缴费机制，与城乡居民医保按年缴费模式存在显著差异。受就业流动性及用人单位缴费合规性影响，一旦出现人员离职、岗位变动或用人单位欠费等情况，将直接影响过渡期困难群众的医疗保障待遇连续性。二是广西尚未建立跨区域医保信息共享机制，对在其他省（市、区）外务工人员是否已参加当地基本医疗保险缺乏有效核查手段，现主要依赖于群众个人提供、北海市医保部门发函到参保地医保经办机构两种方式，存在参保状态核实盲区，进一步加大了动态参保管理的难度。

（三）医疗费用管控与群众减负任务艰巨。控制医疗费用不合理增长是医保基金监管与医疗机构治理的核心任务。近年来，医疗费用持续攀升，尤其是医保目录外费用占比显著增加，给困难群众带来沉重负担。2024年数据显示，北海市脱贫人口和监测对象医疗费用自费占比大于10%的人员达3184人次，总的个人自付费用达328.49万元。

（一）探索医保险种基金整合。在笔者看来，应进一步深化医疗保障制度改革，梳理职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险、医疗救助等基金管理制度，建立统一的基金预算管理，将所有的险种基金纳入统筹基金账户，在统筹基金账户支出中设置职工待遇、生育待遇、城乡居民医保待遇、医疗救助待遇支出科目。探索建立科学的双向回调机制，精准调配基金资源，避免因险种间收支失衡导致部分基金长期沉淀、使用效能低下，同时防范其他险种因支付压力过大形成大量的缺口，加重财政兜底负担。通过基金科学化的整合，且实时分析各险种基金需求与结余情况，实现基金跨险种精准调剂，既保障生育保险、医疗救助等重点领域的刚性支出，又提升城乡居民医保保障水平，增强基金共济能力与抗风险韧性，推动医疗保障体系从“分散管理”向“协同高效”转型，实现基金使用效益最大化与制度可持续发展的有机统一。

（二）构建跨区域信息系统建设。构建跨区域信息共享网络，推动自治区对接国家医保平台实现跨省参保实时核验，开发支持多方式查询的“医保参保状态自助查询”小程序并生成电子凭证，建立重点人群跨省参保台账并实时更新数据，确保保障无缝衔接与参保信息精准核验。

（三）严格控制医疗费用不合理增长。严格落实《自治区实施乡村振兴战略指挥部医疗保障专责小组关于印发广西防范化解因病返贫致贫风险若干措施的通知》精神，各相关部门各负其责，坚持公立医疗机构公益属性，低收入人口和脱贫人口在各级定点公立医疗机构住院医疗的费用中，原则上使用医保目录内的医疗费用应占医疗总费用90%以上，超出部分由医疗机构自行承担（特殊情况除外），从源头上减轻困难群众就医负担。