特殊药品申请流程

一、特殊药品管理范围

特殊药品分为单列门诊统筹特殊药品和门诊慢性病特殊药品。

二、特殊药品待遇备案

特殊药品待遇备案根据不同药品的适应症及医保限定支付范围，分别实行“即申即享”、“先审后享”两种模式，其中142个单列支付特殊药品实行“即申即享”，5个单列支付特殊药品和26个门慢特殊药品实行“先审后享”。

（一）“即申即享”办理流程

待遇资格办理：参保人员年内首次使用特殊药品的，由符合条件的二级及以上定点医疗机构专科医师提出治疗方案同时进行用药评估，对评估通过的，医师开具用药处方。定点医疗机构将用药电子处方及医保结算数据上传医保信息平台后，医保信息平台生成特殊药品待遇资格备案信息，完成参保人员特殊药品待遇资格备案。参保人员在一个自然年度内，可在已备案的定点医疗机构就诊购药及开具电子处方流转具备供药资格的药店购药。

(二)“先审后享”办理流程

1.用药申请评估：参保人员在二级及以上定点医疗机构就诊，医保医师根据患者病情进行用药评估并填写《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》，经医院药学部门及医保科审查通过后，由医保科在医保信息平台进行特殊药品登记并上传病历、相关检查报告等有关资料。医保中心审核通过后，参保人员获得特殊药品待遇，待遇有效期为自审核通过之日起一年。待遇备案有效期结束后，经责任医师评估需要继续使用特殊药品治疗且符合用药适应症的，重新进行特殊药品待遇备案，提供《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》。

2.参保人在自治区外就医购药的，可在就医地选择一家二级及以上定点医疗机构作为认定机构进行用药评估，由认定机构开具电子处方或填写《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》，参保人员提供盖章的《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》、电子处方打印件、病历资料、疾病证明书、与用药相关的检查单等材料通过线上、线下两种方式办理特殊药品待遇资格备案。线上办理登录广西医疗保障网上服务大厅申请(http://https--ybwt--ybj--gxzf--gov--cn-4da1c7a847.zipv6.gxzf.gov.cn/)，线下办理由参保人持相关材料到广西区内的医保业务受理窗口办理。

注：参保人员在自治区外就医需办理跨省长期异地就医备案或跨省转诊备案后，才能申请特殊药品待遇备案，跨省异地就医参保人员特殊药品待遇备案可与首次申请药品费用手工报销同时办理，按申请使用的药品提供相应的办理材料。

三、医疗费用结算

(一)结算方式

1.直接结算。参保人员在自治区内定点医药机构就医发生的符合规定的治疗费用实行直接结算，参保人员只需支付应由个人负担部分的费用，个人负担的费用支持个人账户共济支付。

2.手工报销。广西参保人员在自治区外异地就医的，需自费结算药品费用后到参保地医保经办机构申请手工报销，并提供以下材料办理：凭医保码或有效身份证件或社保卡(委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书)、医疗费用发票报销联原件或电子医疗费用发票打印件、与医疗费用发票对应的费用明细清单或电子清单打印件、处方或有药品用法用量记录的门诊病历。

(二)“双通道”购药管理

单列支付特殊药品和门慢特殊药品均纳入“双通道”管理，参保人员提出定点零售药店购药需求的，定点医疗机构应根据参保人员病情、药品法定适应症及医保限定支付开具外配处方，将外配处方上传医保电子处方流转平台，并正确上传医保结算类别、药品审批标识。参保人员凭已备案的定点治疗医疗机构医保医师开具的外配处方到指定定点零售药店购药，发生的符合规定的购药费用直接结算报销。

附件：1.单列门诊统筹支付药品名单(147个)

2.门诊特殊慢性病目录的特殊药品名单(26个)

3.广西基本医疗保险特殊药品使用申请表